Anexo 11
AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO INTEGRAL - TERCEIRO
| Proprietário: | CPF/CNPJ: |
| Sinistro (Call Center): 010195351460405 | Placa: FBW2603 |
| Modelo: FIAT UNO MILLE WAY ECONOMY 1.0 F. FLEX 4P | Chassis: 9BD15844AC6694140 |
Pelo presente, ______________________________________,
CPF/CNPJ nº ________________,
domiciliado na
rua ________________________________________________________, n°_____,
bairro _________________________________, Cidade ____________________________/____,
na condição de TERCEIRO, manifesto minha concordância e anuência em receber da HDI SEGUROS,
pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n° 29980158000157, com sede em São Paulo/SP,
na Rua Doutor Geraldo de Campos Moreira nº 110, 12° andar, Conj, na condição de SEGURADORA, o valor de R$ 24.905,39 (VINTE E QUATRO MIL, NOVECENTOS E CINCO REAIS E TRINTA E NOVE CENTAVOS)
em virtude de Indenização Integral do veículo acima indicado, em decorrência de evento ocorrido em 27/08/2025, com o bem segurado por esta Cia.,
sinistro registrado sob o nº 010195351460405, através de crédito em minha conta corrente, abaixo informada.
| DADOS DA CONTA PARA CRÉDITO | |
|---|---|
| Banco (código/nome) | Agência (nome/código/dígito) |
| Conta / dígito | Cam. Fav. (informação no cheque, à esquerda do nr do banco) |
| Favorecido (titular da conta) | CPF/CNPJ (titular da conta) |
| Enviar cópia da folha de cheque ou cartão bancário! | |
Não possuo conta corrente.
Solicito que o pagamento da indenização seja efetivado em minha conta poupança, neste caso, indicar os dados no campo acima.
O prazo para o pagamento da indenização securitária será de 5 (cinco) dias úteis após a entrega de todos os documentos solicitados e desde que o sinistro esteja em plena consonância com o definido nas Condições Gerais da apólice contratada pelo segurado.
O crédito será efetuado somente após a análise dos documentos necessários e a aprovação do pagamento pela Seguradora.
Declaro que autorizo a HDI SEGUROS deduzir de minha indenização os débitos existentes no veículo de minha propriedade, e caso sejam localizados débitos posteriores à indenização como, por exemplo, multas de trânsito, autorizo prontamente, a emissão de boleto bancário para quitação.
Com o pagamento pela SEGURADORA do valor acima indicado, o TERCEIRO conferirá ao SEGURADO e à SEGURADORA, a mais plena, ampla, rasa, geral, irretratável, irrenunciável e irrevogável quitação, para mais nada reclamar, presente ou futuramente, em Juízo ou fora dele, a qualquer título, em relação ao veículo acima citado, envolvido no sinistro acima mencionado
__________________, ______ de __________________ de 2026
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Assinatura
Obs: Caso este documento não seja assinado pelo proprietário legal do bem, faz-se necessária a apresentação de procuração por instrumento público para esta finalidade.